对于无可逆危险因素的静脉血栓栓塞（VTE）患者，如果停止抗栓治疗，第1年内VTE复发的风险高达10%。尽管延长抗栓治疗可预防VTE复发，但由于担心出血，很多患者在6~12个月之后往往不愿继续治疗。
当地时间3月18日，ACC2017年会上公布的EINSTEIN CHOICE研究结果对以上问题给出了新选择，VTE患者延长抗栓治疗，利伐沙班的疗效优于阿司匹林，且不增加出血风险。EINSTEIN CHOICE结果公布后，“心在线”第一时间邀请中日友好医院孙艺红教授对结果进行分析解读。
利伐沙班的效果优于阿司匹林，安全性相当
EINSTEIN CHOICE研究是一项随机、双盲、活性药物对照、优效性试验，纳入已完成6~12个月抗栓治疗的症状性VTE患者3396例，随机分配接受20 mg利伐沙班、10 mg利伐沙班或100 mg阿司匹林治疗12个月。
其结果表明，利伐沙班20 mg组、10 mg组的VTE复发率分别为1.5%、1.2%，显著低于阿司匹林组的4.4%（图1）。同时，以上三组大出血的发生率相当（0.5% vs. 0.4% vs. 0.3%）（图2）。
图1. 比较三组VTE复发终点。
图2. 比较三组大出血事件风险。
图3. 孙艺红教授在ACC.17会场接受“心在线”采访。
利伐沙班的适宜剂量，问题未解
孙教授表示，EINSTEIN CHOICE研究的设计初衷是证实与小剂量阿司匹林相比，两种剂量的利伐沙班方案是否能进一步减少VTE复发，并进一步改善治疗安全性。目前，静脉血栓栓塞性疾病指南AT10建议，没有可逆危险因素的患者可以延长抗凝治疗，但具体治疗方案并不清楚。
出现VTE事件的受试者中，40%没有触发因素或可逆原因，其余60%的患者有触发因素或可逆原因。18%的患者既往有VTE病史。研究的疗效终点显示，与标准剂量阿司匹林相比，标准剂量或低剂量利伐沙班可明显降低VTE复发率，绝对风险分别下降2.9%和3.2%。至于各亚组的疗效终点，与阿司匹林相比，利伐沙班组均达优效。安全性终点方面，与阿司匹林相比，利伐沙班组大出血风险没有明显增加。受样本量的限制，该研究不足以比较两种剂量利伐沙班的疗效和安全性。
正如现场讨论环节“利伐沙班的剂量到底可以低到什么程度”这一问题、Dr. Phil Wells认为的那样，利伐沙班剂量减至10 mg，与阿司匹林相比优效，安全性相当。这一结果非常鼓舞人心，且利伐沙班减至10 mg降低了出血风险。至于是否需要开展更多研究，证实更低剂量利伐沙班可进一步提高安全性，还有待商榷。
两类人群服用阿司匹林，再发VTE风险高
亚组分析中，有几个有趣的现象值得关注。对于有VTE病史的患者，停止抗栓治疗后服用阿司匹林，复发率明显高于没有VTE病史者。另外，对于没有触发因素的患者，采用阿司匹林抗栓治疗后，复发率也明显高于有触发因素者。
#p#分页标题#e#VTE二级预防，低剂量利伐沙班可令高危人群获益
首先，标准抗栓治疗结束后，具有某些高危因素，如有VTE病史或无触发因素的患者，从延长期抗栓治疗中获益最大。临床上还有其他指标可以判断患者是否可从延长抗栓中获益，如超声监测血栓负荷。
其次，该研究首次提示，标准剂量或减量的新型口服抗凝药利伐沙班，疗效优于阿司匹林，安全性与阿司匹林相当。临床上，究竟选择10 mg还是20 mg利伐沙班，取决于许多因素。对于大多数患者，10 mg利伐沙班就足以保证疗效和安全性，可作为首选剂量。值得注意的是，EINSTEIN CHOICE研究除外了需要全剂量抗栓的患者。对于此部分人群，20 mg或许是长期抗栓的更佳方案。
当然，该研究也留下一些尚未解答的问题，例如，高危出血患者，是否能从延长期抗栓治疗中获益。对于这部分人群，或应进行个体化评估。
专家简介
孙艺红，现任北京大学人民医院心内科主任医师，主要研究方向为动脉粥样硬化性疾病、血栓栓塞性疾病和房颤的诊治，各种血栓栓塞性疾病的抗血小板和抗凝治疗，心血管疾病的药物个体化治疗等；兼任欧洲心脏病学会Fellow，中华医学会心血管病学分会青年委员兼秘书长及预防流行病学学组成员，北京医学会心血管病学分会青年委员会副主任委员，中国医师协会检验医师分会心脑血管病专业委员会副主任委员，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会委员。
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